1  案例1

文献来源：上海慢性病自我管理项目实施效果的评价（傅东波，傅华，Patrick McGowan等，2003）

1.1  对象和方法

       以社区内患有高血压、心脏病、关节炎、中风、哮喘、糖尿病、支气管炎、肺气肿及其他未诊断的慢性疾病者，只要自愿报名、有每周上课一次（约2小时）的时间，都可参加。先后在上海5个社区进行长达6个月的社区动员。共登记到954名愿意参加自我管理课程者和131名志愿成为小组长者。对报名参加课程的954名患者，以居委为范围，按一定比例随机分为干预组和对照组。最后干预组共526人，对照组共428人（其中干预组有42人未按随机化分组，对照组有12人未按随机化分组）。分组及基线调查之后，干预组随即接受CDSMP课程，对照组则在6个月后上课。干预组和对照组均接受基线和6个月后2次自填式问卷调查。本研究完成基线问卷调查者，干预组共486人，对照组共418人；完成基线和6个月后2次问卷调查者，干预组430人，对照组349人。干预组失访56人，对照组失访69人。失访的主要原因是搬迁、外出、拒填等。
 

1.2  传播方式

       本项目是一个旨在帮助病人学会有效管理各种慢性病的基本技能和自信心的、由志愿非专业人员授课的健康传播项目。该健康传播课程共7课，在7个连续周内，由经培训的一对小组长（他们本身也是慢性病人），按照统一的《指导者手册》，在社区内以小组的形式教给由10～15名各种慢性病患者组成的自我管理小组。除课程之外，每个参加者还能得到一本阅读参考书。

1.3  主要产出和评价

       消除年龄、文化程度、随访时间和评价指标的基线水平的影响后，比较干预组和对照组各项指标6个月前、后变化值比较。

（1）干预组在一项自我管理行为方面明显提高。认知性症状管理方法实践评分，6个月内干预组平均比对照组多增加了0.33分，两者有显著性差异（P＜0.001）。

（2）干预组症状管理自我效能和疾病共性管理：自我效能评分6个月的增加值，分别比对照组高出0.69分和0.63分（P 均＜0.001）。（3）干预组在健康状况9个方面的变化值（整体健康自评、健康担忧、疲劳、气短、疼痛、失能、疾病对病人生活影响、情绪低落及社会活动／角色受限）明显好于对照组（P＜0.05）。

（4）与对照组相比，干预组6个月后看急诊次数平均比对照组少0.01次（P=0.02），干预组6个月后住院次数平均比对照组少0.12次（P=0.01）。干预组6个月后的看病次数、住院天数虽比对照组有所下降，但无显著性差异。 

【可借鉴之处】  该研究证实，中国本土化的、适合所有慢性病患者的慢性病自我管理健康传播项目能够帮助课程参加者改善认知性症状、管理实践等自我管理行为，改善自我效能，改善疲劳、气短、疼痛、情绪低落、失能等躯体和精神健康状况，并同时降低看急诊和住院次数。由于本健康传播项目适合各种慢性病患者，能同时使绝大多数慢性病患者受益，因此，如果能普遍实施，将在我国社区中产生巨大的社会效益和经济效益。

2  案例2：

  文献来源：上海市嘉定区开展社区慢性病综合防治的探索（张欣，陈政，戴依群等，2004）

2.1  对象和方法

       采用分层整群抽样方法，在全区20个镇，每镇随机抽取,2个村（居委），每村（居委）针对15岁以上人群开展基线调查，建立居民健康档案。建档对象28 917人。男性13 679人，占47.3％，女性15 238人，占52.7％。建立档案10 287户，平均每户2.81人。社区诊断的结果：被调查居民两周患病率为84.73％(前10位自报患病为高血压、心脏病、慢性胃炎、老慢支、关节炎、恶性肿瘤、胆结石、糖尿病、脑卒中、胃溃疡，占77.18％。被调查者现在吸烟率28.51％，男性吸烟率为58.26％，女性吸烟率为2.01％；戒烟率1.58％，被动吸烟率为71.47％，存在吸烟年龄早、烟龄长、吸烟支数多、被动吸烟率高等特点。饮酒率为7.43％，超重率为19.85％，肥胖率为5.07％。体检高血压患病率17.03％，锻炼率12.14％。在精神状况方面，有3个人以上倾诉对象的占11.32％。在生活压力和疲劳情况中，压力较大的占3.91％。在精神紧张和情绪方面，68.17％感觉正常。老年人日常生活能力评定中，完全正常的5 687人，占90.49%，功能下降的231人，占3.68％，功能障碍的367人，占5.84％。社会抚养系数43.92％，老年人口比例18.13％，医学敏感人口25.00％，人口自然增长率0.62‰，婴儿死亡率4.64‰。

2.2  传播方式

（1）以健康促进为主要手段进行健康传播：重点进行饮食干预、运动干预，广泛进行各种形式的健康教育活动。通过基线调查得出本区主要慢性疾病为高血压，因此我们有针对性地开展“控高”活动。通过宣传教育，提高居民对自己血压水平的知晓率，按时测压率，提高居民高血压防治知识水平。同时，针对高血压的危险因素，在社区中加强控烟健康教育，开展创建无烟单位活动，制定禁烟制度和政策性文件等。几年来，自编《嘉定健康教育》月报，每期5 000份，发放到各有关单位和社区；围绕卫生防病工作，与电视台合作编制《卫生与健康》专题节目，每周3次向居民播出，扩大宣传教育面；利用健康教育宣传周、心脑血管病防治宣传周等各种宣传周，组织人员开展大型咨询活动460次，发放宣传资料55种，数百万份；编辑卫生与健康专栏210期；电台播放卫生科普文章150篇。扩大防病宣传力度，利用政府有关会议见缝插针，举办保健知识讲座，开发领导层，将“控高”知识溶于群众喜闻乐见的文艺节目中，开展群众性的广场文艺演出活动，使更多的群众加入宣传行列，收到了良好的效果。
 

（2）项目式管理：对所有高血压患者建立病史卡、分发联系单，并按临界、轻、中重度进行分级管理。中重度每月随访1～2次，轻度1～3月随访1次，随访同时测量血压，行为干预，开展面对面的健康教育。对临界高血压3～6个月随访测量血压，开展健康教育和非药物性干预，高血压病例的管理率达到80％以上。在新城街道社区范围内采用国际上较为先进的健康促进活动为基本手段，学校以控制吸烟、提倡合理营养；医院以控制吸烟、控制高血压，社区以控制吸烟、控制高血压、提倡合理营养为主题的控制慢性非传染性疾病的大型项目，并通过4年项目的执行，初步探索了符合嘉定具体情况的控制慢性病有效的模式。
 

（3）全员参与，立体互动。同时创建健康促进学校、健康促进医院、健康促进社区，在创建过程中，营造出健康促进的支持性环境和气氛，互相借鉴经验，互相促进。创建健康促进学校：制定《嘉定区创建健康促进学校规划》、《嘉定区创建健康促进学校实施方案》、《嘉定区健康促进学校标准》。举办“家长学校”、组织学生参与社区健康促进活动、“无烟学校”创建、开展合理营养知识竞赛、在小学开展《致亲人一封戒烟信》征文活动等。创建健康促进医院：控制高血压知识培训、健康教育处方的发放、“无烟医院”创建、建立员工保健制度、35岁以上首诊患者测量血压及患者管理等。创建健康促进社区方面：血压免费测量点活动纳入社区卫生服务中心，健康教育资料入户，“无烟居委会”和“无烟家庭”创建，居民健康教育系列培训，社区重点人群讲座，宣传画廊，宣传版面巡展，“全国高血压日”大型宣传、咨询活动，开展“社区宣讲员” 活动，成功举办“ 祝您健康” 广场文艺演出，对新成路街道100户家庭分别每年调查1次3日盐摄入量等。结合健康城市建设活动开展慢性病防治工作，开展了创建健康城市活动。制定了《嘉定区健康城市“九五”计划和2010年规划》，将全面开展高血压、脑卒中、心肌梗死、恶性肿瘤的防治等工作纳入健康城市活动规划内容。
 

（4）队伍建设：对防治工作三级网络进行了充实和调整，理顺工作关系、明确工作职责；有针对性地在全区各乡镇慢性病防治人员中开展培训；充实防治人员，让具备较强工作能力和工作责任心的人员担任具体工作。
 

（5）部门间的良好合作：由区政府组织卫生局、文化局、爱卫办、体委、地区办、宣传部、文明办、计划生育委员会等30个部门成立健康促进委员会。健康促进委员会根据不同的工作内容，组织、协调有关的成员进行健康促进和疾病预防控制、创建卫生城区、初级卫生保健、合作医疗管理、社区卫生服务等主题的协调会议。
 

（6）支持性的政策保证和规范：几年来制定和发放了《嘉定区“九五”肿瘤防治工作规划》、《嘉定区“九五”心脑血管疾病防治工作规划》、《嘉定区社区慢性非传染性疾病综合防治方案》、《嘉定区心脑血管病防治工作规范》、《嘉定区肿瘤防治工作规范》、区政府下发了《关于成立嘉定区健康促进委员会的决定》、《社区血压免费测量制度》、《无烟居委管理措施》、《项目经费管理制度》、《项目会议制度》、《嘉定区创建健康促进学校规划》、《嘉定区创建健康促进学校实施方案》、《嘉定区健康促进学校标准》等文件、方案、技术规范和制度。
 

2.3  主要产出和评价

（1）预防保健知识和行为改变情况：从1996年开始，连续5年每年平均100人次的调查结果显示，高血压的危害知晓率由46.4％上升到86.1％，日常保健基本知识知晓率由45.6％上升到84.4％，对正常血压水平的知晓率由43.2％上升到80.7％，高血压人群对自身血压水平的知晓率由47.6％上升到83.7％，定期测量血压行为由68.8％上升到91.5％。干预前后的知晓率差异均有非常显著性意义（P＜0.01）；总吸烟率由33.3％下降到21.4％，高脂饮食由30.5％下降到15.9％；干预前后差异均有显著性意义（P＜0.05）；“静坐生活方式” 由43.1％下降到31.8％，干预前后差异无显著性意义（P＞ 0.05）。每年100户人均盐摄入量由9.75g下降到9.33g。
 

（2）管理水平和疾病控制情况：从1996年到目前，开展高血压三级管理覆盖的人口范围由16.7％（7.94万）上升到67.8％（32.24万）；医务人员接受“控高”培训比例由20.3％上升到86.2％；开展血压免费测量服务的覆盖面由76.3％上升到100％；1996—2000年心脑血管病标化发病率由197.17/10万下降到188.30/10万。
 

【可借鉴之处】  在社区慢性病防治管理体制方面基本形成政府领导、部门协同、社会支持、个人参与的结构。在运作体制方面基本建成疾病预防控制中心、社区卫生服务中心（乡镇级）和社区卫生服务站（村级）分工明确、装备适中、技术适宜、人员配套、科学管理的防病网络。监测评估体制方面形成质量控制、危险因素监测、考核评估规范化的体系。
 

（1）加强组织网络的建设  卫生局成立了慢性病防治领导小组，下设慢性病防治办公室。各镇相继成立了以分管镇长或卫生助理为组长的慢性病防治领导小组，镇卫生院成立社区卫生科，结合初级卫生保健工作，依靠村卫生室共同承担慢性病综合防治任务，将慢性病防治工作分解、落实，列入区卫生局与各医疗卫生单位年度工作的签约中，明确工作职责、范围。
 

（2）充分利用社区的资源，提高人群预防保健知识知晓率和行为改变率  工作中我们实行全人群和高危人群策略相结合，在高血压等患病人群中发放健康处方，个性化地指导其用药、运动、饮食和行为改变，高血压人群对自身血压水平的知晓率和定期测量血压行为均有显著提高。针对全人群的干预工作，我们充分整合与利用社区的资源，将创建健康城市、建立健康促进社区、健康促进学校、科研项目等工作结合起来，互相促进立体互动，营造出健康促进的支持性环境和气氛。社区居民可以从广播、电视等媒介和社区的宣传画廊、健康知识讲座中了解健康常识，在单位、公共场所、家里都可以收到或看到有关健康方面的资料，提高了对健康知识和健康生活方式的理解程度。连续5年的调查显示，日常保健基本知识、高血压的危害等知识的知晓率和定期测量血压行为明显提高，吸烟率、高脂饮食率明显降低。

（3）结合社区卫生服务提高疾病的管理率和覆盖率  我们对发现的高血压患者建立专项表和随访表，根据血压程度对其进行每月1次、每季度1次、每半年1次的测血压和随访指导（高血压三级管理的主要内容），将建立高血压专项和随访等具体工作结合到社区卫生服务中去，发挥组织网络的作用，有的乡镇还成立了“高血压患者俱乐部”，使高血压的管理率和覆盖面有很大程度的提高。以疾病的发生情况来评价社区干预的效果是一项远期的指标，5年的统计结果显示，心脑血管疾病的发病率还没有明显的降低，通过行为干预达到降低疾病发病率的目的需要长时间才能显示出效果，提示我们慢性病综合防治是一项长期的任务，通过几年的实践，目前基本上探索出一个以社区为重点，以健康促进为手段，面对全人群尤其高危人群，针对多种危险因素干预，对高血压等重点疾病人群管理为主要内容进行综合性防治的模式。

3  案例3：

  文献来源：上海市浦东新区社区糖尿病分组管理干预效果评价（阮晓楠，傅东坡，邱桦等，2007）

3.1  对象和方法

        浦东新区沪东、花木、金杨、梅园、南码头、浦兴、上钢、塘桥、潍坊、洋泾、周家渡等社区确诊的1 607名2型糖尿病患者。采用自身前后比较的社区干预试验设计。对建立居民健康档案社区的确诊糖尿病患者进行登记和分组并填写管理卡，定期进行随访，随访间隔要求不超过3个月。通过比较干预前、后各指标的变化了解干预效果。本研究为干预15个月的结果。

3.2  传播方式

（1）分组管理的方法：一组：血糖控制不佳组，包括血糖控制较差的患者。指全年静脉血浆血糖控制在餐前4.4～6.1 mmol/L或餐后4.4～8.0 mmol/L（为理想控制）和餐前≤7.0 mmol/L或餐后≤10.0 mmol/L（为一般控制）水平的时间，少于3/4的患者及静脉血浆血糖控制餐前＞7.0 mmol/L或餐后＞10.0 mmol/L(为血糖控制较差)的患者，每月进行1次随访管理。二组：血糖控制良好组，指全年有3/4以上时间血糖控制在“理想控制”和“一般控制”水平的患者，每3个月进行一次随访管理。

（2）分组随访管理的内容强化健康教育，优化生活方式；控制体重、控制高血压；定期测量血压、血糖；给予饮食、运动等于预措施指导，坚持合理服药。同时随访医师根据患者的临床情况和管理组别，为每例糖尿病患者制定个体化干预方案。并针对血糖控制不佳的一组患者，随访医师注意患者病情的发展和药物治疗出现的不良反应，发现异常情况，及时向患者预警，督促患者到医院作进一步治疗；督促血糖控制不佳的患者及时到医疗机构调整治疗方案，直至血糖基本得到控制。分组具体内容：一组：建议患者每1个月进行1次血糖监测；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；有针对性进行健康教育，开具健康处方；提出运动和合理营养的建议；督促患者到医院就诊，在医生指导下调整治疗方案；建议患者每3个月作1次眼底和微蛋白尿检查，如伴有高血压、高血脂等其他病症，同时监测血压和血脂隋况；指导患者掌握足部自我护理的方法。二组：建议患者每3个月进行1次血糖监测；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；有针对性进行健康教育，开具健康处方；提出运动和合理营养的建议；建议患者1年做1次眼底和微蛋白尿检查，如伴有高血压、高血脂等其他病症，同时监测血压和血脂情况；指导患者掌握足部自我护理的方法。

3.3  主要产出和评价

       分组管理15个月前后健康行为比较15个月期间，一组病人接受随访的次数平均为（11.25±1.56）次，二组（5.21±1.54）次。管理后病人规律服药、进行轻、中度体力活动的比例均较干预前增加，差异有统计学意义(P＜O.01)。但定期规律血糖监测的比例，管理前后差异无统计学意义(P＞O.05)。

       干预前后各项指标比较发现，干预后患者在体质指数、腰围、臀围、血清总胆固醇、三酰甘油、随机血糖、糖化血红蛋白等指标无明显改变。但收缩压、舒张压及空腹血糖水平均有明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。

【可借鉴之处】  在社区糖尿病患者的管理中，必须开展早期糖尿病健康教育，通过多种形式、多途径对患者进行培训和指导，提高患者自我监测血糖、自我管理等糖尿病防治相关知识和按医嘱规律服药的依从性，帮助患者建立科学的生活方式；在医患之间共同树立以控制血糖为目标，预防、健康教育与治疗相结合的综合治疗方案，以提高防治质量。医生参加各种业务培训，提高慢性病综合防治能力，有针对性开展社区糖尿病防治工作。

4  案例4

  文献来源：以健康促进俱乐部为平台的糖尿病自我管理效果评价（赵燕萍，李秋华，严瑾等，2008年）

4.1  对象和方法

       共有287名糖尿病患者参加俱乐部活动。目前仍有182人坚持活动，占63.4％。对参加俱乐部活动2 年以上资料比较完整的160例糖尿患者进行统计分析。所有2型糖尿病患者均为二级以上医院确诊。

4.2  传播方式

       俱乐部的活动方式为举办学习班，学习糖尿病基本知识和自我管理基本技能。在9个居委会内成立了糖尿病自我管理小组，选出组长。小组l～2个月活动1次，在医生的指导下，开展以促进糖尿病人自我管理为主的多种活动。活动内容包括自我管理经验交流。自我管理技能训练、由医生作专题讲座等。每年评选先进小组和康复明星，在俱乐部年会上予以表彰。糖尿病知识水平测验：采用自行设计的糖尿病知识平行试卷，检测参加俱乐部前后病人的糖尿病知识水平，计算两次的平均分数。调查服药情况、每年血糖检测频次、自测血糖人数及到医院检测糖化血红蛋白的人数和糖化血红蛋白的平均值。药物治疗情况：调查每人的治疗药物及药物的变化情况，同时了解用药是否规律。

4.3 主要产出和评价

（1）糖尿病知识水平比  参加俱乐部前后共有124人做了糖尿病知识水平测验，参加前平均分数为（56.08±24.79）分，参加后为（74.38±12.46）分，二者差异有统计学意义（U=34，P＜0.01）。

（2）血糖变化情况  参加前为（9.23+3.07）mmol/L。参加后为（7.38±1.90）mmol/L（U=6.48，P＜O.01）。同时，按上海市疾病预防控制中心制订的标准，对每人的全年血糖进行总体评价，结果显示，参加俱乐部活动1年后，血糖控制情况有明显改善，其差异有统计学意义（U=29.6，P＜0.01）。

【可借鉴之处】  以俱乐部的形式推广糖尿病自我管理，受到社区大部分糖尿病患者的欢迎。工作中还培养了一批糖尿病健康促进志愿者。他们在社区糖尿病自我管理中已发挥了极为重要的作用。该结果说明，利用俱乐部的方式进行糖尿病自我管理是有效的、受欢迎的。在当前社区卫生人力与服务需求相比仍严重不足的情况下，把社区的各种慢性病人组织起来，成立俱乐部，在社区医生的指导下进行自我管理。是值得进一步探索的社区卫生服务的新模式。