不合理膳食是慢性病的重要诱导因素，会导致冠心病、脑血管病、各种癌症、糖尿病、胆结石、龋齿、胃肠疾病以及各种骨病和关节病；在实践中可以通过营养教育和营养干预政策使人们选择更为健康的膳食；本文介绍了3个比较有代表性的营养公共政策案例：芬兰北卡项目，美国5-A-Day项目和西班牙的“营养、体力活动、肥胖预防的国家战略”。

1  研究背景
1.1  营养与慢性病

    一个国家良好的营养和健康状况既是其社会经济发展的基础，也是其社会经济发展的重要目标。慢性非传染性疾病（NCD）又称退行性疾病，简称慢性病，其由一系列疾病构成：包括心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、精神病和糖尿病等，特点为潜伏期长、病程长，导致患者功能衰弱或丧失。中国的主要慢性病包括心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。

    膳食结构指膳食中各类食物的数量及其在膳食中所占的比重。膳食结构或膳食模式指膳食中各类食物的数量及其在膳食中所占的比重。根据动、植物性食物在膳食中所占的比重，以及能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物摄入量，当今世界各国的膳食结构大体上可分为3种类型：动、植物均衡；高动物、低植物；高植物、低动物。

    不良的膳食和营养是促使各种慢性病发生的原因。高动物、低植物膳食类型的膳食质量好，但常伴有高能量、高脂肪、高蛋白、低纤维，是诱发肥胖病、心血管病、癌症、糖尿病等慢性病的危险因素；高植物、低动物膳食类型的膳食质量差，蛋白质、脂肪摄入量低，是发生营养缺乏病的重要原因；动、植物均衡型是理想的膳食结构类型，而平衡膳食、合理营养是防治慢性非传染性疾病的根本措施。

    1989年美国国家研究院膳食与健康委员会编著的《膳食与营养：减少慢性病风险的启示》系统收集了膳食成分和食物模式与主要慢性病的科学研究证据，表明不合理膳食是慢性病的重要诱导因素，动脉粥样硬化性心血管疾病和高血压与膳食的关系当时已有大量强有力地证据支持。此后，关于慢性病与膳食之间因果关系的研究证据不断增多。2003年，WHO发布了《膳食、营养和慢性病预防》，指出不合理的膳食会导致冠心病、脑血管病、各种癌症、糖尿病、胆结石、龋齿、胃肠疾病以及各种骨病和关节病。

    进入20世纪下半叶以来，全世界范围内人们的饮食习惯都发生了重大改变，这种改变最先发生在发达国家，并渐渐转移到发展中国家。传统上以植物为主的膳食慢慢被高脂肪（大量动物脂肪）、高能量的食物所代替。以欧美发达国家为代表的膳食，谷物消费量少，动物性食物消费量大，高能量、高脂肪、高蛋白、低纤维，属于“三高一低”的膳食模式。这样的膳食尽管质量比较高，但容易造成营养过剩。营养过程是肥胖病、心血管病、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病的共同危险因素。同时能量摄入过多，消耗减少若同时存在，可能导致能量的正平衡，长期能量正平衡是引发肥胖的重要原因。人体研究也表明，腹部脂肪堆积比臀部和大腿脂肪积累对2型糖尿病、冠心病、高血压、中风的风险更大，并可增加这些疾病的死亡率。尽管一些国家面临着营养过剩的挑战，仍有一些发展中国家还要解决营养缺乏的问题。这些国家的膳食以植物性食物为主，动物性食物较少，膳食质量不高，蛋白质脂肪摄入量较低，能量勉强满足需要。

    为推进更健康的饮食，改善人们健康，各国政府和食品产业需要进行的对话可能包括：更少的饱和脂肪酸；更多的蔬菜和水果；有效的食品标签；推广并生产更健康食品的激励；对某些不健康产品的营销限制。在通过各种媒介向大众宣传健康饮食的过程中，要特别的重视向青少年传达简单易懂的营养知识。

1.3  中国的营养问题

    2002年原卫生部进行了一次全国营养调查，发布了《中国居民营养与健康状况调查综合报告》。该报告显示，在过去的10年中，我国城乡居民的膳食、营养状况有了明显改善，营养不良和营养缺乏患病率持续下降，但同时也面临着营养缺乏与营养过剩的挑战。居民营养与健康方面取得的成就包括：居民膳食质量明显提高，优质蛋白摄入量比例显著上升；儿童青少年生长发育水平显著提高；儿童营养不良患病率显著下降；居民贫血患病率有所下降。然而，居民营养与健康方面存在的问题仍不容忽视。

（1）城市居民膳食结构不太合理。肉类油脂消费大幅上升，谷类食物消费明显下降。

表  1992年与2002年城市与农村膳食结构比较

    2002年城市居民每人每日油脂消费量由1992年的37g增加到44g，脂肪供能比达35％，超过WHO推荐的30％上限，同时谷类食物供能比仅为47％，低于55％～65％的合理范围（表1）。

（2）某些营养缺乏症仍然严重。农村地区婴儿辅食添加不合理的问题较为突出，儿童营养不良仍比较严重。铁、维生素A等微量元素缺乏仍是普遍存在的问题。

（3）慢性非传染性疾病患病率上升。1975～2004年，18岁以上的高血压患病率由7.5％上升到了18.1％。糖尿病患病率上升速度也惊人，1994年为2.5％，2001年为5.5％，而2007年则到了9.7％。1992～2002年，我国超重和肥胖率分别增长了38％和81％，达到了22.8％和7.1％。我国现有超过2亿高血压患者，1.2亿肥胖患者，9 700万糖尿病患者,3 300万高胆固醇血症患者，其中65％以上为18～59岁的劳动力人口。膳食营养和体力活动与这些慢性病密切相关：膳食高能量、高脂肪和少体力活动与超重、肥胖、糖尿病和血脂异常密切相关；高盐饮食与高血压关系显著；饮酒与高血压和血脂异常关系较大。

2 营养公共政策

    为使人们改变饮食方式，选择更为健康的食物，公共政策可以从两个方面着手：①通过各种媒介对公众进行营养教育，让他们对自己所摄入的食物，以及食物与健康之间的关系有更多了解，进而自发主动的选择更健康的膳食；②通过公共政策营造更健康的膳食环境，降低市场上不健康食物的可获得性，提供更多的有利于健康的食物选择。
 

　　　
2.1  营养教育

    WHO将营养教育定义为通过改变人们的饮食行为而达到改善营养状况目的的一种有计划的活动。国际上通行的营养教育的定义为：营养教育是可以促进人们自愿、正确的选择膳食以改善健康的任何的教育手段、环境支持的结合。营养渠道可以通过多种渠道展开，涉及个人、社区和政策多个层面。营养教育的目的包括：提高公众的营养常识，使之了解食物的营养价值从而做出更健康的膳食选择；改变传统的无根据的食物禁忌和不良的饮食习惯；促进在解决公共卫生问题方面的社会合作。有效的营养教育宣传需包含以下几个要素：①培养有利于积极行为转变的必要技能；②环境和政策上的支持，使得健康的膳食选择更为简单可得；③利用媒介传播健康信息，创造社会支持。营养教育可以通过三个渠道展开：①由卫生人员面对面进行的营养教育；②通过大众传播媒介进行的营养教育；③在学校展开的营养教育活动。

2.2 营养干预政策

    营养干预的对象可以是患有营养不良、缺铁性贫血、维生素A缺乏人群，膳食摄入不合理人群，营养知识缺乏的人群等。

    营养干预的方法包括：婴幼儿食物补充、孕妇的食物补充、社区营养监测、营养康复中心、营养与健康综合保障、母乳喂养、营养素供应、食物强化、辅食添加、配方食品、初级卫生保健、食物储存、食物生产、食物补贴、食物票证、食物流通和食品加工制作。在实施营养干预政策前，除了要清楚干预政策，要解决的营养性疾病或问题，还应了解当地人民的饮食习惯、膳食结构、经济来源、食物的生产和流通，以因地制宜选择合适的营养干预方法与途径。

世界各国具体的一些营养干预政策包括：

（1）各国的学校的“营养午餐”：如日本1952年即开始推行小学免费营养午餐，1954年开始将初中生纳入。

（2）食品营养标签：2004年世界卫生组织在全球范围内对营养标签法规标准进行了一次问卷调查，有10个国家对所有包装食品都强制执行，另有7个国家或地区在讨论是否强制。营养标签让消费者对食品营养成分有更清楚的认识，利于其调整膳食结构。

（3）禁止某些场所不健康食物的售卖：如西班牙的营养、体力活动、肥胖预防的国家战略即停止在小学安装自动售货机，取消现存售货机中的不健康食品选择。

（4）与食品企业合作，激励其生产更健康的食品：激励食品企业生产并营销健康食品；减少加工及半加工食品的含盐量或使用低钠盐；降低食品中的反式脂肪含量；为农业和食品生产保留足够土地面积。如西班牙政府曾使西班牙面包组织联合会同意在4年内降低面包的含钠量；两个国家最大的酒店和餐厅协会也同意提供营养信息，增加膳食中果蔬的比例，并降低饱和脂肪含量。

（5）价格手段：如利用政府财政补贴健康食品生产；利用税收政策提高烟草、酒类和食用油等产品价格；取消对不利健康产品的补贴。

    同时让公立和私营的生产性和商业性企业参与慢性病防治十分重要。让雇主在改善员工身心健康方面发挥更大的作用的做法在其他国家由来已久。例如，美国政府就鼓励雇主投资开展工作场所健康促进活动，约95％的大型雇主和1/3的小型雇主均能提供企业健身项目。越来越多的雇主已意识到慢性病危险因素相关导致的健康不佳和失能所带来的成本相当可观，这将使政府倡导在工作场所开展健康促进变得更加容易。

3  营养公共政策案例介绍
3.1  芬兰北卡项目

（1）背景介绍

    20世纪60年代和70年代早期，芬兰的冠心病和其他心血管疾病死亡率很高，其中男性死亡率是全球最高的。北卡瑞利亚省（以下简称“北卡”）位于芬兰东部，人口约20万，经济以农业为主，它是芬兰心血管疾病发病率最高的省份。1972年，北卡居民代表请求芬兰政府帮助解决这一问题，北卡项目开始实施，成为营养干预的试验区。北卡项目的主要目标在于降低该地区人口的主要健康危害因素，包括吸烟、高血清胆固醇和高血压；促进吸烟和高饱和脂肪酸饮食习惯等大众生活方式的转变。

（2）干预政策和手段

    项目成立了包括大量社区代表在内的各个工作小组（如健康教育、吸烟、营养）来获取社区的广泛支持，项目办公室工作人员确定项目目标，培训参与人员，协调促进各项活动，大部分的具体工作由社区成员完成。

    1972—1977年，瞄准心脑血管疾病进行综合性社区卫生干预。在新闻媒体上进行宣传教育，积极调动多个社区组织机构、各级医疗卫生服务机构和非卫生部门的参与。

    建立北卡社区保健中心，保健中心为全镇人口提供包括医疗、保健、健康咨询和医疗预防的一体化服务。

    1987—1992年，重点与食品生产部门协商合作以改变食品生产的品种结构，改变人们的饮食结构，以预防冠心病。

（3）干预结果
 

    A. 北卡居民的膳食结构也发现了明显改变（表2），能量、脂肪的摄入减少，蛋白质的消费上升。吃面包涂黄油的人比例由1972年的82％下降到1993年的22％（男性）和14％（女性）。食物中的饱和脂肪酸日摄入量男性由1972年的49ｇ/ｄ下降到1993年的17 g/d，女性由27 g/d下降到8 g/d。喝全脂牛奶的人由1972年的75％以上下降到1992年的20％左右，喝脱脂牛奶的比例则由1972年的17％上升到1992年的近40％。

表2  1982—1992年北卡人群膳食结构的改变

    B. 北卡居民与心血管疾病有关的危险因素如体块指数、血压、血脂都有下降（表3）。
　　表3  1972—1997年北卡省30～59岁人口风险因素的变化

数据来源：P.Puska. Successful prevention of non-communicable diseases: 25 year experience with North Karelia Project in Finland[J].Public Health Medicine, 2002,4(1):5-7

    C. 1972—1993年，不同男女急性心肌梗死的发生率明显下降。冠心病的死亡率从1972年的659/10万下降到1992年的300/10万以下。中风发病和死亡率也发生了明显的变化（表4）。

表4  中风的发病率和死亡率变化趋势

数据来源：《成功的芬兰北卡瑞利亚20年社区健康干预项目》

（4）主要的成功经验和启示

    北卡健康干预项目运行达20多年，是一个很成功的项目，其成功的经验可以总结为以下几点：其详实可靠的人群和实验室研究，每5年一次的关键指标的统计为项目的实施奠定了科学基础；广泛的宣传教育，使公众充分认识到北卡地区健康问题的严重性，自发主动的开始调整膳食习惯，养成更健康的生活习惯；基础社区的广泛参与，其成立了包括大量社区代表的工作小组，对社区人员进行健康知识的培训，使这一项目与基层有了较大的接触面，得到了广泛支持。

　　　
3.2  美国5-A-Day项目

（1）项目背景

    美国1976—1978年进行的一项营养调查显示，美国蔬菜水果消费最少的人群日均仅摄入1份蔬菜或水果，最高的人群平均摄入5份。1989年的后续调查显示，消费最低的人群平均摄入2.1份，最高的人群摄入4.8份。1991年NCI启动的一项全国电话调查显示，只有23％的成年人消费量达到了推荐水平：即日均2.5～3.4份。大量的科学研究均有力的显示，蔬菜水果摄入量和各种癌症的发病之间存在着明显的负相关关系。鉴于美国蔬菜水果的低消费水平，NCI于1991年秋启动了“5-A- Day for Better Health”项目，意为“每天5份蔬菜水果会更健康”。除了发起方NCI和PBH(the Produce for Better Health Foundation)，这一项目也有众多商业机构如超级市场、独立零售店、连锁店、食品服务企业等参与。

    该全国性的5-A- Day 项目包括了零售商参与、媒体宣传、社区参与和研究团队的支持。零售商会在当地媒体上对项目进行宣传，给消费者们提供一些宣传手册，开办食品展览会这样的一些活动性的活动。项目对媒体宣传在加强消费者对健康问题的重视、调整膳食结构的作用极为清楚，开展了大量的媒体广告公共宣传活动。当然仅有媒体宣传仍是不够的，鉴于斯坦福三社区项目和芬兰北卡项目的经验，在营养干预政策中充分发挥社区的作用也是非常重要的。

    科研机构方面，NCI一直在同美国卫生部合作在全国范围内宣传 5-A-Day项目，1994年6月还批准了48个州健康机构通过社区渠道参与到这一项目中来。项目分为9个子项目，计划于1993年5月开始，1997年5月结束。这9个子项目各选择了干预的目标人群和特定的干预渠道。马里兰“WIC 5-A-Day”项目即其中的一个子项目。

（2）马里兰WIC 5-A-Day项目

    A. WIC 是针对妇女、婴儿和儿童的一项特殊食品添加剂项目。马里兰WIC 5-A-Day项目的目标人群主要为怀孕、母乳期、产后的WIC妇女，以及WIC儿童的母亲。马里兰州选定的16个实验区被随机的分为干预组和控制组，每个实验区平均选定135个人员进行观察，为期6个月左右。随后干预组和控制组互换，进行第二轮的干预项目。

    B. 干预措施主要包括：营养咨询与教育、书面材料与视觉提醒、环境构建。营养咨询分为两类：由WIC助教人员在认证时提供的信息;由受过培训的讨论小组领导人提供的基础咨询。营养教育一般在WIC认证和双月刊发行时展开。书面材料包括一些小册子、食谱等。视觉提醒则包括海报、日历、冰箱贴。环境构建主要指开展一些活动，让人们更多接触果蔬市场，提供超市的实时信息。

    C. 果蔬的基线平均消费量实验组和控制组分别为（3.88±0.11）份 和（4.20±0.10）份。黑人、至少受过高中教育、在学校、不吸烟的人群基线消费水平更高。第一期项目结束时，实验组和控制组的日均消费量都有上升[实验组（0.56±0.11）份，控制组（0.13±0.17）份]，实验组和控制组之间的差距显著。一期项目结束一年之后的调查显示，果蔬消费实验组进一步上升（0.27±0.09）份，控制组上升（0.27±0.06）份，二者之间差距仍显著（表5）。

表5  马里兰WIC 5-A-Day项目实施后果蔬日均消费量份数变化情况

 数据来源：Final results of the Maryland WIC 5-A-Day Promotion Program

3.3  西班牙《营养、体力活动、肥胖预防的国家战略》

（1）背景介绍
    西班牙超过1/3（38％）的成人和约1/4的儿童超重，约14％的总人口肥胖。与其他的欧洲国家相较，西班牙的儿童肥胖率是最高的。肥胖和超重人口比例的上升源自人们偏离了传统的地中海饮食，转向了高热量、高脂肪的膳食和久坐不动的生活方式。为应对这一趋势，西班牙卫生部和消费者权益保护部于2005年联合80多个公共私立机构开发了《营养、体力活动、肥胖预防的国家战略》（NAOS）。战略的主要目标在于通过对健康饮食和身体锻炼全国性的宣传，减少慢性病的发生和危害，特别侧重于儿童和青少年的不健康饮食及肥胖问题。

（2）干预政策

    战略包括对4个部门的行动建议：家庭和社区、学校、私营部门，卫生系统。
    A. 家庭和社区：通过饮食和健康指引等宣传材料、媒体宣传来促进健康饮食和积极的生活方式；利用一些大家所熟知的人物和品牌来促进健康行为；支持绿地和运动设施建设鼓励人们锻炼身体。

    B. 学校：在学校课程中增加营养教育相关课程；增加体育锻炼时间；停止在小学安装自动售货机，取消现存售货机中的不健康食品选择，这一项是通过和西班牙自动售柜协会的协议取得的；为学校提供的餐饮制定营养标准。

    C. 私营部门：食品饮料行业的自愿参与、合作和授权；食品和饮料行业联合会实施了一项食品和饮料营养标签要求；西班牙面包组织联合会同意在4年内降低面包的含钠量；大型超市都致力于推动该战略的目标和符合该战略的产品；两个国家最大的酒店和餐厅协会已同意提供营养信息，增加膳食中果蔬的比例，并降低饱和脂肪含量。

    D. 卫生系统：就防治超重和肥胖的重要性对医疗人员进行培训；对医护人员就警示标志和风险因素进行培训；对产前护理和幼年肥胖预防进行教育；对一些特别容易增重的群体，如怀孕和更年期妇女有针对性的研究。

（3）预期效果

    这一战略启动于2005年，目前仍处于实施阶段，其完全的效果仍需等待政策再发挥一段时间的作用后进行全面的评估。但对于后期效果我们可以先行预测：政策对减少超重和肥胖的儿童和成人定位良好，预期可以实现目标。对于改变人们的生活习惯和食物选择上，该政策不会产生立竿见影的效果，但可以希望随着时间的推移通过教育和不健康食物越来越难获得，会慢慢发生改变。从长远来看，这一战略对于降低西班牙的肥胖率、促进健康生活方式会有积极影响，未来的统计数据将会证明这一点。教育活动和战略政策的实施会面临一些前期成本，但总体而言，这并不是一项昂贵的政策。战略实施中最大的挑战可能在于确保私人团体能遵守协议及战略中与他们相关的条款。

4  小结
    以上介绍的3个项目中，芬兰北卡项目是历史最长也最为成功的一个案例，成功的转变了人们的膳食结构、生活方式，降低了心血管疾病、中风等慢性病的发病率和死亡率。几个案例的经验可以总结为：①充分宣传和动员：饮食习惯的转变是一个缓慢而又个人化的行为，只有对消费者进行广泛的营养教育，从意识层面对不健康膳食的危害有了理性认识，才会使其有激励去改变自己的行为，做出更为健康的饮食选择；②充分发挥社区的支持作用：基础社区的广泛参与，对社区人员进行健康知识的培训，使项目与基层有了较大的接触面，使健康信息更容易得到传播，也使得人们的饮食习惯的转变更容易获得支持，转变更为彻底；③多方参与：除了政府机构，还应尽可能的使私营机构、科研单位等组织参与其中。科研机构的调查研究可以为项目提供良好的理论基础，而私营企业的参与则可以为消费者提供更多的健康食品，降低不健康食品的可获得性，为人们膳食习惯的转变构建支持性的环境。