学术前沿
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烟草流行的预防与控制
发表时间:2013-11-25 阅读次数:45次

1  背景介绍

1.1  吸烟对健康的影响

 

    吸烟是当今影响最大的公共卫生问题之一。自从1964年《美国卫生总署》报告首次对吸烟与健康问题进行系统论述以来,随着科学研究的深入,大量的证明表明,吸烟可以引发多种疾病,包括心脏病发作、脑卒中、肺癌和其他癌症(喉、口腔、咽、食道、胰腺、膀胱、子宫颈、白血病)及慢性阻塞性肺疾病。不仅如此,吸烟还可以导致生殖与发育异常,并和其他一些疾病和健康问题密切相关。

 

    如前所述,烟草烟雾里含有69种已知的致癌物,这些致癌物可以引发机体内的关键基因图标,影响正常的生长调控机制,最终诱发癌变。已经有充分的证据表明,吸烟可以导致肺癌、口腔癌、鼻咽部恶性肿瘤、喉癌、食管癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、膀胱癌和宫颈癌。还有证据提示吸烟可以导致结肠直肠癌、乳腺癌和急性白血病。

 

1.2   世界范围内烟草流行概况

    全世界有超过11亿人吸烟,其中约80%居住于中低收入国家。尽管全球烟草消费总量是呈上升趋势的,但高收入和中高收入国家消费的比重则是下降的。大约一半的吸烟者会最终死于与吸烟相关的疾病。全球范围内每年因吸烟致死的人口数量达600万,其中500多万是因直接使用烟草致死,60多万因吸入二手烟致死。据估算,平均每6秒钟就有一个人死于烟草相关疾病,现在吸烟者中约半数会因吸烟相关疾病提早死亡。若不采取紧急措施逆转这一趋势,预计到2030年全世界每年与吸烟有关的死亡人口数量会上升到800万。

 

    除直接使用烟草外,暴露于烟草烟雾吸食二手烟也会导致一系列疾病。烟草烟雾中约含有4 000种化学物质,其中至少250种对人体有害,超过50种致癌。且二手烟没有所谓的安全暴露水平。全球约40%的儿童父母亲中至少有一方吸烟。2004年,因吸食二手烟导致的死亡人口中,儿童的比例占到28%。

 

1.3  中国烟草流行情况

 

    作为世界上最大的烟草生产国和消费国,中国吸烟人口总量为3亿~3.5亿,占世界1/3左右,生产和消费的卷烟占世界总量的35%,2009年卷烟消费量为2.2万亿支,相当于每个烟民日均消费20支卷烟。

 

    2000年以来,我国每年与吸烟有关的死亡人口数量都在100万以上,且呈逐年上升趋势。2008年124万人死于与烟草适用相关的疾病,占到当年全国死亡人口的13.2%,而该年因生产安全事故、交通事故、自然灾害死亡的人口总数之和才占到全国死亡人口数量的1.92%(表1)。每年约会有10万人因吸食二手烟而死亡,50岁以上的人口中,未来估计会有190多万人因二手烟患慢性阻塞性肺疾病而死亡。因吸烟导致的疾病和死亡一般具有一定的滞后性,如果保持现在的趋势不变,未来的死亡人口规模会更为庞大。

 

表1  中国各类死亡人口(2000—2009年)

 

年份 全国死亡 生产安全 交通事故(人) 自然灾害(人) 合计 合计占死亡人口比例(%) 因烟死亡人口(万人)
人口(万人) 事故(人) (人)
2000  817  127089  100 
2005  851  112822  98738  2475  129564  1.52  115 
2006  895  101480  89455  3186  116008  1.30  118 
2007  916  91172  81649  2325  103805  1.13  121 
2008  938  83196  73484  88928  180100  1.92  124 
2009  945  40000  1299  84495  0.89  128 


数据来源:安全监管总局政府网站、交通部网站、《中国统计摘要(2010)》

 

 

    烟草行业是很多国家的纳税大户,每年都为政府缴纳高额税收,这也是控烟运动在各国都遭遇较大阻力的重要原因之一。但吸烟是一种具有较强负外部性的活动,吸烟者不仅危害自身健康,造成自身劳动力的损失,提高整个社会医疗成本,还将周围人群暴露在二手烟烟雾之中,危害他人健康。若考虑到这些负外部性,烟草行业给整个社会带来的净收益会是负值 (图1),控烟运动势在必行。

 
 

 图 1  烟草的社会成本与效益综合评估显示净效益呈负值

 

2.  世界各国主要的控烟措施

 

    2008年世界卫生组织(WHO)发布了《全球烟草流行报告(MPOWER)》,对全球烟草流行趋势进行了分析,提出了控制流行趋势的六项措施:对吸烟和控烟措施的情况进行监控;保护人们不受吸烟的危害;为希望戒烟的人提供帮助;对烟草的危害加以警告;加强对烟草广告、促销和赞助等行为的禁止力度;提高烟草消费税。世界各国为控制烟草消费近些年出台了很多措施,这些措施大体可以分为以下几类:

 

(1)警示烟草危害

① 通过电视等媒体开展控烟教育

    尽管很多人都知道吸烟有害健康,但许多吸烟者仍会低估吸烟对健康的危害程度。他们会有一个大致的印象,但对于吸烟具体会带来哪些危害,导致哪些疾病,烟草制品和烟草烟雾中有哪些有害的化学物质,却并不知情。还有一些人错误的以为标有“低焦油烟草”危害就会更小,染上吸烟习惯后只要他们想戒就可以轻松戒掉。信息的匮乏导致很多人对烟草使用的风险和危害没有正确认识,大大低估了吸烟对自身以及二手烟烟雾对他人的健康可能会造成的危害。大众传媒可以快速有效的接触到大量的受众。在电视媒体上播放一些显示吸烟后果的图片会有效的让一些吸烟者开始考虑戒烟。过去的两年内全球有38亿人所在的国家在电视广播等媒体上开展了至少一项抵抗烟草的宣传活动,占世界总人口的54%。

 

②烟草包装上添加警示语 

    在烟草包装上标示健康警语是一项强大的工具,可以揭示烟草使用造成的严重后果。研究结果显示,即使认为烟草有害的人也不太了解烟草对健康的具体危害。而多数国家仍未在烟草包装健康警语中向消费者警示具体风险。有证据显示,有效的健康警语,尤其是附图警语,有助于说服烟民戒烟,并减弱烟草对尚未成瘾者的诱惑。巴西、加拿大、新加坡和泰国对在烟草包装上标示附图警语进行的研究结果相当一致地显示了这些警语的积极作用。有图片警示的包装比仅有文字警示的包装一般效果更好,图片更容易为人所注意,提供的信息更多,也更容易激发人的情感反应。特别是在一些识字率较低国家和地区,图片警示的作用就更大了。加拿大于2001年成为第一个在烟草包装上使用醒目的图片警示的国家。2012年,澳大利亚成为第一个采用朴素包装国家。烟盒被设计为均匀沉闷的橄榄色调,还要附加突出吸烟带来的癌症和健康风险的图片。

 

(2)全面禁止烟草广告、促销和赞助

    禁止烟草广告、促销和赞助是减少烟草消费量最有效的方法之一,在已实行禁令的国家中,烟草消费量平均降幅为7%。研究结果显示,大约1/3年轻人是在烟草广告、促销和赞助的影响下开始吸烟的。在全球13~15岁青少年中,78%的青少年称经常接触某种形式的烟草广告、促销和赞助。WHO编写的2011年全球烟草流行报告指出,只有19个国家(仅占全球人口6%)的禁止烟草广告、促销和赞助工作达到最高水平。根据“2012年实施《世界卫生组织烟草控制框架公约》全球进展报告”,共有83个国家通报已广泛禁止一切烟草广告、促销和赞助。阿尔巴尼亚、巴西、哥伦比亚、加纳、伊朗、毛里求斯、巴拿马和越南等国在禁止最后几种广告形式方面取得了重大进展。澳大利亚、加拿大、芬兰、爱尔兰、尼泊尔、新西兰、挪威、帕劳和巴拿马等国禁止在销售点展示烟草制品,澳大利亚还规定必须对烟草制品进行无装饰包装。最近对土耳其烟草使用情况进行的一项调查显示,自2008年以来,由于禁止烟草广告、促销和赞助并采取了其他烟草控制措施,全国吸烟率下降了13%以上,吸烟人数减少了120万人。

 

(3)无烟立法

    二手烟同样会对成人和儿童健康产生严重危害。二手烟暴露没有所谓的“安全水平”,实施“100%无烟环境”是唯一能够有效保护人群免遭二手烟危害的措施。2012年世界范围内无烟法覆盖的人群从2010年的3.5亿上升到11亿(约占世界人口的16%)。实现全面无烟法的国家达到了43个,加拿大、英国、爱尔兰都实现了全面无烟。总体而言,大部分国家和地区的无烟法都得到了强有力的实施,无烟法遵守率也比较高。

 

(4)征收烟草消费税 

    控烟最为有效、最节约成本的手段即为征收烟草税。征收烟草消费税提高烟草价格,通过市场机制发挥作用,来直接减少对烟草的需求。WHO在《烟草框架公约》中也将烟草价格和税收政策单独列出,作为控烟的一项重要手段。根据WHO的测算,平均而言,一包卷烟的价格每提高10%,高收入国家的需求会减少约4%,中低收入国家需求减少4%~8%。中低收入国家相较于高收入国家,青少年和儿童相较于成人,对价格更为敏感,烟草价格的变化对这些群体影响也相对更大。自1990年起,英国每年将烟草税提高30%,此后,人均烟草消费量下降了20%。新西兰将烟草价格上涨50%,消费量也在随后的两年中下降了20%。据研究,一些国家将烟草价格猛涨150%还多,使青少年人均吸烟量下降了40%,迫使他们在吸烟与其他消费之间进行选择。

 

    烟草消费税应该不时上涨,以抵消通货膨胀和购买力上升的影响。如果消费者的购买力上升了,烟草的价格却没有变化,则相对于其他商品,烟草的价格是下降的,消费量也会相对上升。

 

(5)提供戒烟帮助

    世界上有烟瘾的10亿多吸烟者属于烟草流行的受害者。一旦知晓了存在的危险,许多烟草使用者都有意戒烟,但很少有人得到克服烟草依赖方面的帮助和支持。在治疗烟草依赖问题上,卫生保健系统承载着主要责任。规划活动应当包括:将戒烟劝导纳入初级卫生保健服务,方便及免费电话求助热线(称为戒烟热线),以及获得低价药品。所有卫生保健工作者都应当成为控烟倡导者。政府可利用一些烟草税收收入来帮助烟草使用者摆脱烟瘾。

 

3. 具体控烟案例

3.1  澳大利亚烟草朴素包装

 

(1)政策提出背景

    在澳大利亚,每年因吸烟致死的人口数量约为15 000人。与吸烟有关的疾病每年使澳大利亚经济蒙受约315亿美元的损失。

 

(2)朴素包装政策

    所谓朴素包装,即在包装上不使用任何的商标、设计字体、色彩、标志、图片或描述性语言,只在朴素背景上用单一色彩的标准字体提供可以让客户识别出这一产品的最少信息。朴素包装可以最大限度的减少烟草包装的营销效应。随着澳大利亚的烟草广告、宣传在传统媒介受到越来越严格的限制,烟草包装盒开始成为烟草公司传递品牌质量培养品牌意识较为重要的一种营销工具。有研究表明,烟草行业品牌标识和包装设计能误导消费者对吸烟危害的认识,增强吸烟魅力,尤其是对年轻人的吸引力,降低烟草产品上关于其健康危害说明的警示作用。为了进一步加强控烟力度,澳洲政府于2011年立法通过了2011烟草朴素包装法令和2011烟草朴素包装规定,将控烟战场聚焦到了烟草包装上。新规规定,自2012年10月1日起所有在澳大利亚生产或包装,投放澳大利亚市场的烟草产品必须一律采用朴素包装;自2012年12月1日起所有在澳大利亚销售,用于销售或用其他方式供应的烟草产品必须一律采用朴素包装并附有新增的健康警示标签。所有包装一律以土褐色作为背景颜色,因为有研究显示该颜色对烟民的诱惑最低。品牌名字将统一按照标准的颜色以及字体印刷,并且不能占据显眼位置。所有烟草包装上的警示图案面积都将进一步扩大,从目前的30%增至75%。

 

    推行烟草产品朴素包装只是澳洲政府正在实施的一揽子综合改革措施的一部分,这些举措还包括:在烟草产品零售包装上增加更多的健康危害警示内容;2010年4月将烟草产品税率增加25%;为反吸烟社会宣传运动投入超过8000万美元经费;通过立法限制在澳大利亚用互联网为烟草产品做广告;扩大了“药品补贴方案”中包括的尼古丁替代疗法和其他戒烟扶持项目的范围。

 

 

 

图2  澳大利亚朴素包装样板

 

数据来源:澳大利亚卫生部  http://www.yourhealth.gov.au/internet/yourhealth/publishing.nsf/content/tppsn#.UfCRBx0VKng

 

(3)朴素包装政策的效果

    2011年,面对烟草行业对朴素包装立法的反对和质疑,澳大利亚癌症协会曾出具了一份报告《烟草朴素包装:证据综述》。在这份报告里,他们对近20年来在多个国家展开过的朴素包装相关的研究结果进行了整理。1995年加拿大卫生部曾有一个专家组的研究表明:

 

    对全国青少年的调查显示,许多受访者认为如果烟草仅有朴素包装,开始吸烟的青少年的数量会受到显著影响。超过1/3的人(35.8%)认为有一些青少年会因此不染上吸烟习惯,13.5%的人认为很多青少年会因此不开始吸烟, 40%(38.2%)的人认为朴素包装会促使青少年停止吸烟。

 

    文字图像调查显示,现在流行的凸显品牌的包装相较于平包装更容易让人产生正面联想。研究者们认为单凭简单包装可能并不能阻止青少年利用烟草来构建自我形象,但朴素单一的包装确实可以降低不同品牌之间的区别度,进而使得将个人形象身份与某一品牌联系起来变得更难。

 

    视觉图像试验显示,如果烟草包装变得单一,青少年会不太可能再将某一品牌与某一特定类型的人联系起来,如果包装上还出现了一张肺部照片特写,这种可能性就更小了。

 

    回忆识别试验显示,在没有太多干扰信息的平包装上出现的警示语,如“吸烟会导致死亡”等会更容易被消费者记住。

 

    自1995年加拿大的这一研究后,在加拿大、美国、澳大利亚、英国也有许多研究进一步展开。总结国际上所有关于这一课题的研究,朴素包装的主要影响大致可以分为三个方面:

 

    对健康警示有效性的影响:几乎所有研究都一致证明带有品牌形象的包装会分散消费者的注意力,减低其对健康警示的关注程度。同样的警示语,在平包装上会比在带有品牌标识的包装上显得更严肃也更有力。

 

    对吸烟危害性认识的影响:特定颜色和图片的包装会使消费者错误的以为某些品牌会比其他品牌更安全。包装的色彩常常被同对吸烟危害性的认识和品牌吸引力联系起来。研究显示如果去掉包装的颜色以及“顺滑”、“银色”这样的字眼会极大的减少消费者的错误认识。

 

    对烟草吸引力的影响:烟草的吸引力可以理解为包装的吸引力,进一步可以说是烟草带来的感官上的吸引力,再进一步说是消费者希望通过消费某一品牌的烟草将自己同某一类型的人或某些特质联系起来。多项试验都表明,包装越简单越普通,吸烟者就越容易被认为不时尚或不善于社交,烟草的质量也会被认为越差。

 

    澳大利亚朴素包装全面启动仅半年左右时间,澳大利亚癌症协会于2012年下半年在这一项目的启动期进行了一项调查,调研了500名左右的吸烟者,这些吸烟者中70%吸食的是带有醒目警示图片的朴素包装烟草,30%吸食的仍是正面带有健康警示的旧包装烟草。这项研究发现朴素包装烟草更有可能让吸烟者认为烟草的质量和口感变差了,他们也更有可能开始考虑戒烟。朴素包装还会改变年轻人对吸食某种品牌烟草人群的看法。

 

3.2   征收烟草消费税

 

    对世界各国政府来说,控烟最为有效、最节约成本的手段为烟草税。征收消费税提高烟草价格,通过市场机制发挥作用,来直接减少对烟草的需求。WHO在《烟草框架公约》中也将烟草价格和税收政策单独列出,作为控烟的一项重要手段。根据WHO的测算,平均而言,一包卷烟的价格每提高10%,高收入国家的需求会减少约4%,中低收入国家需求减少4%~8%。中低收入国家相较于高收入国家,青少年和儿童相较于成人,对价格更为敏感,烟草价格的变化对这些群体影响也相对更大。

 

(1)烟草税形式

    世界各国烟草税的计税方式、税率水平都有所不同。税赋可以是从价税,即按照烟草价格的一定比例来征收;可以是从量税,即按照烟草制成品的单位或重量征税;也可以是二者的结合。大多数发展中国家征收单一形式的烟草税,如阿根廷、巴西、智力、印度尼西亚、尼日利亚等国家仅征收从价税,孟加拉国、埃及、印度、马来西亚等仅收从量税。发达国家的做法不一。中国征收的是从价和从量相结合的消费税,另外再加17%的增值税。

 

(2)烟草税征收概况

    根据WHO 《2013全球烟草流行报告》显示的数据,在其195个成员国中,烟草消费税税率(消费税占零售价格的比例)高于75%的仅有32个,覆盖人口约5.3亿,占世界人口的8%。高收入国家和中低收入国家的消费税率存在着较大差别,2012年约85%的高收入国家消费税率高于50%,而这一比例在中低收入国家中分别为80%和55%。税率上的差距导致烟草的生产和消费进一步由发达国家向发展中国家转移,目前全球11亿的吸烟人口中约80%生活在发展中国家,也使得他们在全球范围内的烟草流行趋势中处于更加不利的位置。

图3  WHO成员国烟草税征收比例分布情况

数据来源:WHO Report on the Global Tobacco Epidemic,2013

 

(3)提高烟草税的效果

    提高烟草消费税作用主要是两重的:包括通过提高烟草零售价格减少烟草消费;以及增加政府的财政收入。

 

•减少烟草消费
    不同经济发展水平的国家对烟草价格上升反应是不同的。平均而言,烟草税每上升10%,烟草消费量下降4%,在青少年人群中这一比例会达到6%。如果观察美国从1970年以来烟草价格和销售量之间的关系,可以发现二者之间呈明显的负相关关系 (图4)。

 

    其他国家的经验也证明了这一结论。如新加坡1970年开始执行限制烟草广告法,烟草消费没有明显降低,但自1984年开始提高烟草消费税后,烟草消费量明显下滑。

 

•增加政府财政收入
    提高烟草价格一般会导致烟草消费量的下降,但吸烟是一种容易上瘾的活动,价格弹性较低,销量下降的部分会小于价格上涨的部分,导致财政收入仍上升。如以烟草平均的价格弹性﹣0.40为例,烟草税每提高1%,销量会减少0.4%,因销量减少而下降的税收会被因价格提高而上升的税收抵消,最终还有盈余。我国吸烟人群的需求价格弹性较世界平均水平更低,约为﹣0.2~﹣0.1,意味着提高烟草税,财政收入上升的比例会更高。1989年美国加州提高烟草税后,尽管烟草销售下降了14%,但烟税总额增加了2倍。纵观1955—2007年美国州税税率和税收收入的变化趋势,可以发现二者存在着显著的正相关关系:税率下降,税收收入下降;税率提高,税收收入则提高。

 

    尽管烟草税被认为是控烟最为有效的手段,在世界卫生组织MPOWER六项措施中取得成效却是最小的

 

 

图4  1970—2007年美国烟草价格和销售量的关系

3.3  佛罗里达“Truth”运动

 

(1)背景介绍

    佛罗里达是美国第一个就治疗生病的吸烟者同烟草巨头进行交涉的州。1997年,佛州政府从113亿美元和解金中拿出7 800万美元,启动了一项专门针对青少年的戒烟项目,称为“Truth”。项目启动时,佛罗里达18%的初中生和27.4%的高中生有吸烟的习惯。

 

(2)“Truth”项目

    相较于一般的控烟运动,“Truth”项目的独特之处在于它是围绕烟草行业操控主题展开的。“Truth”要传达的信息并不聚焦于吸烟对健康的危害,而是向青少年展示烟草行业针对他们所作的营销努力。“Truth”不说教,甚至都没有让孩子们不要吸烟。它所做的仅仅就是告诉孩子们吸烟是如何展示给他们的,让孩子们自己来做出判断。

 

    “Truth”项目的信息通过电视、电台和广告牌广泛传播。其他的宣传媒介还包括:一个主题网站、当地活动、宣传电视、广播和印刷媒体。每个县都有一个叫做“学生反烟草工作”(SWAT)的草根组织制定实施当地的宣传活动。“Truth”品牌的一些小装备,如T恤、吊带和贴纸,通过SWAT和一些活动来发放(图5)。

 

 

 

图5 “Truth”项目的宣传画

 

    “Truth”项目充足的经费(第一年2 500万美元)使其充分发挥了现代传媒工具的优势:由业内最知名的导演来制作广告;用最新的动画技术制作网站;由国内最有敬仰的公司开展公关调研。充足的经费不仅保证了广告的质量,还使得这些广告可以在一些黄金时段和青少年爱看的节目间进行插播,大大提高了其针对目标群体的曝光率。

 

    区别于以前的一些控烟运动,“Truth”项目是仅针对青少年的。目标群体范围的缩小,使得项目在策略政策的选择上也更因地放矢,最后的控烟效果也更好。

 

    因为是一个针对青少年的控烟运动,“Truth”从一开始就注重青年人的参与。项目开始2个月后,曾组织了一次有500多名青少年参与的峰会,以便更好的了解青少年的想法和感受。考虑到青少年对“品牌”的热诚,“Truth”也努力的将自己打造成一种品牌,培养青少年对项目的忠诚,接受项目传达的控烟讯息。

 

 (3)“Truth”项目评估

    “Truth”项目运行一年后,对其效果进行评估的研究有如下发现:

 

    1)对“Truth”电视广告“有留意”和“确定知道”的人群比例都有上升。所有媒体“确定知道”的比例93%中有89%是电视广告引发的 (图6)。

 

 

图6  1998—1999年间对“Truth”电视广告“有留意”和“确定知道”受访人群的比例

数据来源:The Florida “truth” anti-tobacco media evaluation: design, first year results, and implications for planning future state media evaluations

 

    2)进一步观察“确定知道”的受访人群对“Truth”广告的接受程度可以发现,报告“喜欢”的人群比例由37%上升到了1年后的83%,“会和朋友讨论这些广告”的人群比例由10%上升到34%,“广告会让我思考”的人群比例则由28%上升到了61% (图7)。

 

 

图7  1998—1999年“确定知道”的受访人群对广告的接受程度分布

数据来源:The Florida “truth” anti-tobacco media evaluation: design, first year results, and implications for planning future state media evaluations

 

    3) 1998—1999年间佛罗里达州16岁以下人群的吸烟率由9.9%下降到7.2%,而全国同期的吸烟率是上升的;1998—1999年16岁以上的人群吸烟率佛罗里达州和全国的数据都是显示呈上升状态,但佛州上升的幅度仍小(表2)。

 

表2  1998—1999年佛罗里达和全国各个年龄群吸烟率的变化

 

  佛罗里达 全国    
  1998 1999 1998 1999 佛州 全国
1998—1999 1998—1999
变化 变化
所有年龄群 42.1 36.6 40.7 39 -13.1 -4.2
16岁以下 9.9 7.2 7 8.6 -27.3 22.9
16及16岁以上 19.8 20.6 21 22.8 4 8.6

 


数据来源:The Florida “truth” anti-tobacco media evaluation: design,

 first year results, and implications for planning  future state media evaluations

 

    若将时间跨度再拉长一年,从1998—2000年,佛州中学生的吸烟率从18.5%下降到15.0%,再进一步下降到11.0%,而高中生的吸烟率则从27.4%下降到25.2%,最后降到22.6%(图8)。

 

图8  1998、1999、2000年佛罗里达州中学生和高中生的吸烟率变化

数据来源:The Florida “truth” anti-tobacco media evaluation: design, first year results, and implications for planning  future state media evaluations

 

    (4)“Truth”项目经验总结

    “Truth”项目是一项比较成功的控烟运动。因其针对人群的特殊性,“Truth”偏离了以往控烟项目专注于传达吸烟危害的做法,而是仅仅向青少年披露了烟草行业的一些做法和事实,让他们自己来做判断。充足经费保证的高质媒体宣传、青少年的广泛参与、媒体公关上的技巧应用以及全州范围内各方的大力支持都是这一项目得以成功的原因。

 

    以上列出的三项具体控烟措施:澳洲烟草朴素包装政策因推行时间较短,具体效果还需再观察一段时间,待其效果完全发挥时才能更精确判断。但根据过去已有的一些研究结果以及澳洲癌症协会在该政策的试行期进行的调研,朴素包装确实会降低人们的品牌意识,对吸烟产生更多的负面联想,进而更有可能戒烟或减少吸烟量,这与我们的经验判断也是相吻合的。烟草税理论上是最好的控烟工具,但现阶段发挥的作用有限。相较于发达国家,发展中国家的烟草消费税率普遍更低,烟草消费量更高,这与发展中国家往往更依赖于烟草所带来的财政收入,控烟面临着利益集团更大的阻力有很大关系。但是若考虑到吸烟导致的社会医疗保障成本、劳动生产力的损失,其给整个社会带来的净效益会大大下降,甚至可能降为负值。发展中国家只有看到了这一点,提高烟草税税率,才能真正逆转其在全球烟草流行趋势中所处的不利地位。“Truth”是一项比较特殊的控烟运动,其针对的受众较少,选用的策略也比较简答,但经费的充足,战略的正确定位,以及各种媒体公关技巧的应用,使其成为了一项极为成功的项目。非常重要的是,前述几项控烟措施互相影响,相辅相成,只有政府实行全面、综合性的控烟措施,才能真正遏制烟草的流行。

 

 4.社区控烟策略

 

    而从具体的实践操作来说,吸烟作为社会性行为,已深深植根与特定的文化、习俗、社会经济环境影响之中。社区是控烟干预的理想场所。因此提倡在社区水平,以社区、学校、医院、工厂等场所为载体,以全人群为干预对象,采取包括政策、环境改变为主的综合策略来开展控烟工作是行之有效的方法。

 

    理想化的社区控烟干预应该是综合性的并能通过多种社会途径实施。在干预时有三个要素:优先干预人群、干预途径(场所)和干预措施。生态学模型强调环境中各个层次、各个方面的因素对行为的影响;承认环境因素的复杂性和动态相互作用;提倡采取多层次、多方面的干预方式。Assist项目是生态学模式在控烟中的应用,并在此基础上,提出了社区控烟模型,具有参考价值(图9)。

 

 

图9  社区控烟干预模型

 

    这个框架包括3个轴,第一个轴是指主要的目标人群。根据前述的烟草使用的人群的基本结构,社区控烟的干预人群应该包括:吸烟者、青少年、妇女。帮助吸烟者戒烟、预防青少年开始吸烟、防止女性和青少年暴露于环境烟雾是基本的控烟目标。根据社区诊断的结果,结合社区的基本情况,我们也可以把低收入人群、外来人口以及少数民族等人群等纳入优先干预人群。确定优先干预人群,不仅决定了有限的社区资源分配,而且也提示我们必须充分了解目标人群。不同的目标人群自身特点、干预目标不尽相同,必须有针对性地制定干预策略。

 

    第二个轴是目标场所(途径)。社区控烟的主要的控烟场所(途径)必须是那些能够影响到目标人群的场所,包括:整体的社区环境,也包括特定的目标场所,如工作场所、学校、社区医疗机构、社区组织等。在每一个场所建立无烟的社会规范进而才能在整个社区建立无烟的社会规范,而后者是真正减低社区烟草使用的基础。这里社区的整体环境包括包括小区住宅、社区商店、餐厅和酒吧以及其他公共设施。在条件允许的情况下,还可以开展无烟家庭创建等活动,通过家庭和社区的互动和共建,使无烟意识深入到每一个家庭。

 

    “不吸第一支烟”已经成为青少年控烟的重要目标。WHO认为学校是青少年控烟的首选场所:青少年时期是最易受到外界影响,容易形成吸烟者习惯的时期,从这个时期起,接受控烟等健康教育,有益于一生健康行为的培养;一学校的课程设置为提高他们的健康水平、生活技能和改善行为提供有效的教育形式。因此,学校具有烟草预防与控制的巨大潜能。在学校建立全面的无烟政策并严格实施,对学生开展控烟知识教育和拒绝第一支烟的技能培训,有利于预防青少年的吸烟行为。同时,通过学校控烟行动也可以对员工产生影响,并通过青少年把控烟的意识和理念辐射到家长,进而影响到整个社区。

 

    工作场所烟草控制是防止工作场所被动吸烟和促进吸烟者戒烟的重要措施。在工作场所建立并执行严格的无烟政策是无烟工作场所的前提。在此基础上,开展对于吸烟者的戒烟帮助、关于烟草危害的宣传等策略,并尽可能与工作场所的企业文化等相整合。在工作场所的控烟行动中,员工应该从计划、实施都积极参与。必须意识到,工作场所的烟草控制不仅仅有利于员工健康,也有利于场所的经济效益和可持续发展。

 

    和一些综合性的大医院相比,社区基层医疗保健部门在倡导吸烟危害,帮助吸烟者戒烟方面拥有更大的潜力。这是因为,社区医生和居民更为熟悉,关系更为亲近,有利于根据患者的具体情况进行劝导,也有利于对于吸烟和戒烟情况的随访。因此,社区卫生保健部门应该为吸烟者提供戒烟咨询和劝阻,并为吸烟者提供戒烟服务。必须看到,临床场所医务人员戒烟干预的实施,必须有卫生保健系统水平上的改变(政策、环境、资源、培训)才能真正持久和富有成效。为此,医院应该制定政策支持临床医生对吸烟者的戒烟干预,并提供必需的培训和资源,应该保证临床医生在提供戒烟服务时得到和治疗其他慢性病同样的补偿。作为健康行为的楷模,医生不仅自身要成为无烟的榜样,在临床场所帮助病人戒烟,还应该在整个社区中发挥医生的倡导作用。总之,临床场所的戒烟干预应该成为整个社区控烟综合项目的重要组成,只有整和临床和社区的资源,医学专业人员和非医学专业人员通力协作,才能使吸烟者戒烟成功。

 

    此外,控烟是一项系统工程,需要多部门的合作。社区组织是人们为了达到共同的目标而是组成的网络。社区组织群体是社区烟草预防控制的非常重要的部分,因为它们为那些不能通过学校、工作场所、卫生保健部门的控烟项目覆盖的人群提供了可能的干预途径。社区还应该和一些社区组织、团体结合起来,共同开展控烟活动。比如妇女保护组织,儿童权利组织,消费者权利组织等,都可以通过共同合作,组成社区控烟联盟。

 

    第三个轴是干预措施。在这里,我们把主要的干预措施分为三类:政策、传播和服务。在《渥太华宪章》健康促进的十大领域中,第一大领域是就是建立促进健康的公共政策。从社区的角度来说,这种政策可以是全国或者省市级的地方策略在社区的执行,可以是社区自己制定的无烟政策,也可以是某个特定场所如工作单位、学校制定的控烟措施。从前面对MPOWER策略的介绍可以知道,对烟草控制的措施是多方面的,包括建立无烟环境、通过烟草的税收政策提高烟草价格;改变烟草警语,全面禁止烟草广告、帮助吸烟者戒烟等多个特点。但是对于特定的社区而言,对于一些控烟策略难以作出根本性的改变,如烟草包装和烟草价格。因此,在严格执行国家和地方控烟政策的基础上,可以考虑在社区范围内制定下列政策:1)创建无烟环境的政策;如前所述,创建无烟学校、无烟医院、无烟工作单位、无烟公园、无烟小区等。2)全面禁止烟草广告、促销和赞助等。在社区范围内,全面禁止烟草广告,包括直接广告和间接广告。拒绝烟草业的一切促销和赞助活动。3)限制未成年人接触烟草。包括对于禁止向未成年人销售烟草的措施,在学校、青少年活动中心附近禁止售卖烟草制品等。

 

    国外的经验告诉我们,改变吸烟行为的根本是建立无烟的社会规范,即把吸烟行为“去正常化”。健康传播在这里起到了非常重要的作用。根据不同的传播水平和传播途径,在社区里的传播方式包括:人际间传播,小组传播,社区传播和大众传媒等。人际传播指的是人与人之间的信息传播。如临床医生对于就诊者的劝告,家庭成员、朋友、邻居之间信息交流等。小组传播指的是在群组之间的人际交流。例如,上海市多年来开展慢性病的自我管理小组活动,帮助慢性病患者建立健康的生活方式,取得了良好效果。社区途径是通过社区会议、集会、活动传播相关信息,可以更加针对性地传播信息到那些重点干预人群。随着传媒业的发展,大众媒体在塑造社会规范,改变烟草业形象中起了重要的作用,和其他途径相比,大众传媒往往能够产生更广泛的影响力。

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